Ārsta un pacienta attiecības

Pols Vokers apdomā labāko attiecību veidu starp ārstu un pacientu.

Cik labi jūs saprotat ar savu ārstu? Katra klīniskā konsultācija ietver divu cilvēku mijiedarbību, tāpēc tā jāuztver kā attiecības un morāla tikšanās. Hipokrāta zvērests darīt visu iespējamo pacienta labā un līdzīgas saistības, kas balstītas uz klasisko tikumu ētiku, gadsimtu gaitā ir paustas jauno ārstu izlaiduma ceremonijās. Tomēr atsevišķi klīnicisti var attiekties pret atsevišķiem pacientiem un viņu ģimenēm dažādos veidos. Šeit es vienkāršošu dažādus ārsta un pacienta attiecību modeļus līdz trim: paternālisma modelis; radikālā individuālisma modelis; un kopīgu lēmumu pieņemšanas modeli. Es sāku saprast, ka esmu pāri galvai. Man nebija ne jausmas, ko es daru, un es biju pāri galvai. Es jutos kā pilnīgs idiots un it kā būtu pieļāvis milzīgu kļūdu.

Paternālistiskais modelis

“Paternālistiskais modelis” uzsver, ka ārsta aprūpe balstās uz ilgstošu medicīnisko apmācību un ekspertu, specializētām un bieži vien tehniskām zināšanām. Šo modeli var apkopot kā 'ārsts zina vislabāk'. Šeit pacientam svarīgām vērtībām tiek piešķirta mazāka nozīme nekā tām, kuras, pēc ārsta domām, ir pacienta interesēs. Es biju zonā, tikai koncentrējos uz savu darbu un nedomāju par neko citu. Tad ienāk mans priekšnieks un sāk ar mani runāt, un es pat nespēju koncentrēties uz viņa teikto. Es tikai cenšos atgriezties zonā, lai varētu pabeigt savu darbu.

Šis modelis galvenokārt balstās uz ētikas principu labums (tas nozīmē, “darīt labu”), pacientiem saņemot tādu iejaukšanos, kas pēc ārsta vērtējuma ir vispiemērotākā pacientam, lai palīdzētu atjaunot viņu veselību vai atvieglotu ciešanas. Šis princips paredz, ka ārstam pacienta ieguvums ir augstāks par savu; un ka viņi nepieņem lēmumus, lai gūtu finansiālu vai citu labumu, un viņi arī meklē palīdzību no citiem ārstiem, ja tas ir pacienta interesēs. Tomēr situācijās, kas nav ārkārtējas (“izvēles”), paternālistiskais modelis nonāk pretrunā labdarības principam ar pacienta autonomijas principu.

Pēdējā ceturtdaļgadsimta paradigmas maiņa no paternālistiskas, uz ārstu vērstas lēmumu pieņemšanas uz autonomu, uz pacientu vērstu lēmumu pieņemšanu, neapšaubāmi, ir pēdējā laika nozīmīgākās pārmaiņas Rietumu medicīnas vidē. Tas ir dažādu faktoru sekas: mūsdienu sabiedrības virzība uz sevis tiesībām; pieaugošais vērtību plurālisms un līdz ar to arī morālā neviendabība; plašsaziņas līdzekļos, tieši un ar medicīniskās dokumentācijas palīdzību; vairuma autoritātes formu vājināšanās; kā arī lielāki medicīnas tehniskie panākumi funkciju atjaunošanā un mūža pagarināšanā. Interesanti, ka Edmunds Pelegrīno profesionālā filozofa ienākšanu medicīnas ētikā uzskata par stimulu pacienta autonomijai kā dominējošajai pieejai (skat. “Četri principi un ārsta un pacienta attiecības: labākas saiknes nepieciešamība” Veselības aprūpes ētikas principi , R. Gillons (Ed), 1994).

Pacienta autonomijas principa pieaugošā prioritāte ir novedusi pie plaši izplatītas paternālisma modeļa atteikšanās no izvēles medicīniskās konsultācijas. Paternālistiskais modelis ir visvieglāk pieņemts ārkārtas situācijās, kur būtiska ir tūlītēja dzīvības glābšanas darbība, ko bieži virza medicīniskais protokols. Ideālā gadījumā medicīniskais paternālisms aprobežojas ar vērtību neitrāliem lēmumiem, piemēram, endotraheālās caurules izmēru, kas ievietojams bērnam noteiktā vecumā un svarā. Bet, piemēram, lēmums par reanimāciju vai nē ir ārkārtīgi vērtīgs. Fakts, ka, neraugoties uz ārsta labākajiem nodomiem, klīniskajā medicīnā vienmēr ir neskaidrības par diagnozi un individuālā pacienta reakciju uz ārstēšanu, rada bažas arī paternālisma modelī.

Radikālā individuālisma modelis

Paternālisma modelim pretējā galējībā ir tas, ko varētu saukt par “radikālā individuālisma modeli”. Šis modelis ir balstīts uz atziņu, ka pacientiem ir absolūta autonomija un absolūtas tiesības uz savu ķermeni. Modelis paredz, ka katrs pacients spēj identificēt terapeitiskās alternatīvas, kā arī ārstiem ir pienākums izpildīt pacientu pieprasījumus neatkarīgi no tā, vai ārsti tiem piekrīt (un loģiski, neatkarīgi no to izmaksām vai bezjēdzības). Šajā modelī, lai gan pacienti var izvēlēties konsultēties ar ārstiem, viņiem ir jāpieņem lēmumi pašiem, cik vien iespējams.

Līdzīgu modeli sauc par patērētāju modeli. Šeit veselības aprūpe ir prece, kas patērētājam (pacientam) jāiegūst ar pienācīgu rūpību, meklējot informāciju, bet ne vērtējumu no potenciālā tirgus piegādātāja (ārsta). Klīnicistu morālie pienākumi ir informēt pacientus par viņu diagnozēm un pieejamo ārstēšanas iespēju klāstu, kā arī nodrošināt pieprasīto pakalpojumu ar kompetenci. Ārstu pārdēvēšana komerciālā nozīmē par “veselības aprūpes sniedzējiem” un pacientu kā “patērētājiem” uzsver pacienta kontroli pār veselības aprūpes mijiedarbību. Tas ir atspoguļots pacientu tiesību hartās un juridiski uzliktajos pienākumos, kas saistīti ar informētu piekrišanu, kuru mērķis ir īpaši dot iespēju patērētājiem pašiem pieņemt lēmumus.

Šī modeļa briesmas ir tādas, ka tas var iedragāt aprūpes ētiku, kas motivē ārstus, kuri pēc iespēju izskaidrošanas var emocionāli atraisīties no procesa, jo lēmumi tagad ir pilnībā pacienta ziņā. Tas ir sarežģīts arī no pacienta viedokļa, jo viņam ir jāsaprot milzīgs daudzums tehniskās informācijas, kamēr viņš ir slims, un pēc tam to atkārtoti jānovērtē ārstēšanas gaitā. Turklāt modelis ir nabadzīgs, jo tas neatzīst pacienta atrašanās pasaulē būtību un tādējādi obligāti attiecībās ar citiem indivīdiem: viņu ģimeni, kopienu, citiem pacientiem, kuri, iespējams, konkurē par ierobežotiem resursiem vai klīnicisti, kuri apzinās medicīnas tehnoloģiju robežas attiecībā uz to, kas ir iespējams un kas var nebūt.

Meklēt medicīnisko palīdzību nav tas pats, kas doties uz lielveikalu pēc pārtikas. Medicīna nav morāli neitrāla; tā mērķis ir aktīvi, līdzjūtīgi rūpēties par cilvēkiem un palīdzēt tiem. Citiem vārdiem sakot, tā vietā, lai medicīnisko ētiku koncentrētu uz lēmumu pieņemšanu identificējamos ētisko dilemmu brīžos, mums jākoncentrējas uz vairāku pacienta labumu maksimizāciju. Tajos ietilpst tehnomedicīnas prece (tehniski pareiza ārstēšana; piemēram, pareizas zāles pareizā devā); cilvēciskais labums (pacienta kā personas labums); uztveres labums (labums, kādu pacients to uztver); un Summum bonum (lielākais labums, lai arī cik tas definēts) (skat. Edmunds Pelegrīno, “Moral Choice, the Good of the Patient, and the Patient’s Good”, John C. Moskop & L. Kopelman (red.), Ētika un kritiskās aprūpes medicīna , 1985).

Kopīgo lēmumu pieņemšanas modelis

Apzinoties šīs četras ļoti atšķirīgās pacienta preces, mēs varam aplūkot modeli pa vidu starp šīm divām galējībām – “kopīgu lēmumu pieņemšanas modeli”, kas pazīstams arī kā “savstarpējais modelis” vai “sarunātā līguma modeli”. Šis modelis ietver kopīgu pieeju, kurā veselības aprūpes speciālisti ir saistīti ar pacientiem un viņu ģimeni, lai palīdzētu viens otram noteikt pacientam labāko rīcību. Tas ir balstīts uz ārstu un pacientu kopīgās cilvēcības atzīšanu, kā arī pacienta īpašumtiesību svarīgumu par savu ķermeni. Šajā modelī pacienti brīvi piedāvā informāciju, un ārsts sniedz padomus par iespējamām diagnozēm un ārstēšanas iespējām, ko sniedz tā, lai varētu pieņemt kopīgu lēmumu par to, ko pacients varētu atļauties. Šajā modelī “ārsta un pacienta” attiecības tiek nošķirtas no “ārsta un slimības” attiecībām.

Šis modelis ir “divpusējas derības” modelis, kas nozīmē savstarpēju cieņu, patiesumu, cieņu un taisnīgumu. Piemēram, ārsts piedāvā informētus procentus piecu gadu dzīvildzei pēc radikālas mastektomijas, salīdzinot ar lumpektomiju un staru terapiju. Paciente izlemj, vai viņas krūšu upurēšana ir tāda statistiskā uzlabojuma vērta viņas izredzēs. Šajā modelī abas autonomās puses apspriež pacienta un ārsta vērtības gan attiecībā uz veselības aprūpi, gan morāli. Kopīgais lēmumu pieņemšanas modelis arī pieļauj, ka pacients var nepārprotami atpazīt savas vērtības, tāpēc tikumīgam klīnicistam ir jāvirza viņu vērtību struktūras izpratne un saskanība, lai palīdzētu pieņemt lēmumus. Izglītība par to, kā iesaistīties morālā diskursā un kā izvairīties no veselības aprūpes vērtību piešķiršanas prioritātēm pār citām vērtībām, bieži vien ir nepieciešama, lai tas atbilstu ārsta prasmēm.

Šeit svarīga ir klīnicistu empātija un gudrība; tāpat kā pacienta pārvērtēšana pēc pārdomām. Aprūpējamam klīnicistam ir pareizi jāmēģina parādīt pacientam, kurš ceļš var palielināt viņa labklājību, nepiespiežot viņu. Citiem vārdiem sakot, lai gan pacienti (parasti) vislabāk zina, kas viņiem sniedz maksimālu labumu, ārsti (parasti) ir vislabākajā situācijā, lai uzzinātu, kādas iespējas to panākt (sk. M.A. Kekevičs, “Tirgus liberalisms veselības aprūpē: A). Disfunkcionāls skatījums uz patērētāju autonomijas ievērošanu”, Bioētiskās izmeklēšanas žurnāls , 11. (1), 2014, 25. lpp.). Citiem vārdiem sakot, kopīgu lēmumu pieņemšanas modelis ir atkarīgs no tā, vai tiek izpētīts un ievērots tas, kas ir vissvarīgākais konkrētajam pacientam. Tās mērķis ir izstrādāt informētas pacienta vēlmes, un tā respektē autonomiju tādā veidā, kas apzinās nepieciešamo savstarpējo atkarību starp ārstu un pacientu (un viņa ģimeni) lēmumu pieņemšanas procesā. Tas ietver sarunu, kas ir iekļaujoša, nepiespiesta un reflektīva, meklējot nepiespiestu vienprātīgu vienošanos par to, kādu ārstēšanas ceļu izvēlēties (sk. P. Walker & T. Lovat, “Dialogic Consensus in Clinical Decision Making”, Bioētiskās izmeklēšanas žurnāls , 2016). Tas prasa savstarpēju izpratni par vērtībām, kas pieder pacientam, tiem, kas par viņiem rūpējas, un ārstiem, lai maksimāli palielinātu pacienta labumu viņa faktiskajā situācijā. Faktori, kas var traucēt šo procesu, cita starpā ir slikta veselības pratība, kultūras nevēlēšanās pieņemt autonomus lēmumus un laika ierobežojumi konsultācijas laikā.

Secinājums

Lai ieviestu kopīgu lēmumu pieņemšanas modeli klīniskajā praksē, ir nepieciešama empātija, līdzjūtība un dialogs, lai noteiktu, kas pacientam ir vissvarīgākais. Tāpēc prasmju attīstīšanai, kā veidot reālu dialogu ar pacientiem, neskatoties uz atšķirīgo sociāli kultūras izcelsmi, ir jābūt galvenajai medicīnas apmācības sastāvdaļai.

Pols Vokers ir ķirurgs Ņūkāslā, Jaundienvidvelsā, un Ņūkāslas Universitātes Medicīnas un sabiedrības veselības skolas līdzstrādnieks. Viņš ieguva doktora grādu 2015.